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脑卒中后运动功能障碍患者的康复训练研究进展

2022-06-02 56 上传者：管理员

摘要：脑卒中是近年来老年人的高发病之一，一般为脑部血管堵塞或急性破裂导致脑组织的损伤，是一种骤然发病的脑血液循环障碍性疾病，动脉粥样硬化是其最主要的病因之一。主要症状以突然昏迷、口眼歪斜、言语困难、半身瘫痪为主。脑卒中根据病理性质可分为缺血性脑卒中和出血性脑卒中，其中缺血性脑卒中的发病率高于出血性脑卒中，约占脑卒中患病总数的60%～70%。脑卒中后，会出现视觉、感觉、运动、语言等功能障碍，其中运动功能障碍会致残，影响患者的生活质量。为了更好地防治脑卒中运动功能障碍，本文以康复训练对脑卒中后肢体运动功能障碍的临床效果为主进行探讨。

关键词：
动脉粥样硬化
康复训练
脑卒中
脑血液循环障碍性
运动功能障碍

脑卒中是一种起病急、临床症状变化快、病情发展迅速的疾病，一般分为缺血性脑卒中和出血性脑卒中，寒冬季节发病率较其他季节高，有明显的季节性。GBD2017结果显示[1],在中国，脑卒中是导致死亡的首位疾病，目前我国脑卒中高危人群存在以下问题：居民脑卒中的防控意识较为薄弱；基层医疗部门服务能力有待提高；脑卒中防控相关政策有待完善[2]。现阶段，脑卒中患者治疗主要依赖传统的康复治疗模式医治脑卒中引起的运动功能障碍，其治疗效果并不能满足患者的临床治疗需求[3],许多脑卒中患者有肢体、吞咽以及语言功能等方面的障碍，导致生活不能自理，使家庭和社会背负沉重负担。本文将从中医、西医以及中西医结合治疗脑卒中运动康复三个方面，进行文献的综述，为今后的脑卒中运动康复治疗发展提供参考。

1、脑卒中概况

近年来，国外脑卒中发病率呈逐年下降的趋势，但国内却不降反升且倾向年轻化，每年脑卒中新发病例约200万人，在发生脑卒中且存活的患者中，仅有10%左右能够完全康复，将近50%的患者会留下后遗症，运动功能障碍是脑卒中的后遗症之一，因肢体功能障碍难以独立生活的患者占70%～80%,其中“肌力、肌张力、关节活动度的改变”是引起患者出现运动功能障碍的主要原因。由于脑卒中累及的血管不同，所表现出来的症状也不尽相同，其中缺血性脑卒中的临床症状为：肢体瘫痪、视力模糊、语言不清、感觉障碍以及步态不稳等;出血性脑卒中的临床症状为：血压升高、意识障碍、头痛目眩、肢体麻木等，严重时出现昏迷、抽搐、大小便失禁甚至死亡。为了更好实现《“健康中国2030”规划纲要》目标，医务人员要充分利用医疗理论知识结合医疗技术推进脑卒中防治进程，才能循序渐进地推动“健康中国”战略[4,5]。

2、脑卒中患者常见的肢体运动功能障碍

有学者[6]认为康复护理贯穿于整个脑卒中病程中，在脑卒中患者急性期、恢复期和后遗症期都同样重要，但目前对于脑卒中康复护理方法较多，临床上缺乏规范性和系统性的康复护理方法。脑卒中的患者随着病情的发展，会出现急性期、恢复期和后遗症期三个不同症状的分期，其后遗症期主要表现为偏瘫(一侧上下肢和面部肌肉等部位出现严重障碍)、嘴歪眼斜(口角下垂、露齿等症状和流口水)和肢体麻木等临床症状，从而会导致患者失去患侧肢体运动的活动能力。正常生理状态下，大脑半球处于相互抑制的平衡状态，当大脑单侧发生病变时，这种平衡状态被打破，患侧大脑的兴奋性降低，健侧大脑皮质活动增强，健侧对患侧的高抑制使患侧皮质兴奋性受限，这是脑卒中患者发生运动功能障碍的重要原因之一[7]。

患者运动功能障碍的康复训练包括一系列传统的和新兴的康复训练技术，但它们的侧重点和优缺点也大相径庭，在提高脑卒中运动能力时应综合分析，需个性化地选择合适的康复训练方法[8]。肢体运动障碍是治疗脑卒中后遗症的难题之一，不少医学学者对脑卒中肢体运动功能障碍的康复治疗进行了深入的研究，认为康复治疗时间介入越早，患者的肢体运动功能障碍就恢复越快，使病人能尽快恢复身心残障，重返社会。

3、脑卒中患者主要的运动康复治疗方法

3.1 西医方面

3.1.1 PNF技术结合悬吊训练疗法

PNF疗法是美国Hermankabat医生发明的以人体发育学和神经生理学为原理的本体感觉神经肌肉促进疗法，同时利用了运动觉、姿势感觉等有关神经肌肉反应，增强了各个关节之间的联系和肌肉的收缩能力。悬吊训练法包括倾斜45°扩胸和上拉练习、直臂肩后展、倾斜俯卧撑、背部伸展、背部拉伸等多种训练方法。于子惠[9]利用PNF技术联合悬吊训练治疗脑卒中患者，结果显示脑卒中偏瘫患者的下肢运动能力得到显著提升，她将脑卒中偏瘫下肢功能障碍患者分为实验组和对照组，对照组采用常规的康复训练治疗，实验组则采用PNF技术结合悬吊训练治疗。总结出以下三个结论，一是实验组能更好地促进脑卒中下肢运动功能的改善，提高了站立位和坐立位的协调控制能力；二是实验组较对照组更能促进本体感受和神经支配肌肉的运动能力；三是实验组可增强脑卒中下肢运动功能障碍患者的步行速度能力。实验表明PNF技术结合悬吊训练疗法能有效改善肌肉力量与平衡功能能力。

3.1.2 运动再学习疗法

运动再学习疗法(motorrelearingprogram,MRP)是中枢神经系统损伤后恢复运动功能的训练疗法，让患者积极参与治疗，而治疗师只是引导者，从而提高了患者的治疗主动性，具有积极性、科学性、针对性等多种特点。运动再学习疗法作为一种新型的运动功能恢复训练，这种训练被视为再学习或再训练的治疗手段[10]。汤俊[11]利用运动再学习疗法探究对脑卒中急性偏瘫患者肢体运动功能恢复的疗效，他将脑卒中急性偏瘫患者分为对照组和实验组，对照组予以临床传统疗法，实验组在传统疗法的基础上予以运动再学习疗法治疗，结果发现运动再学习疗法可以较大程度恢复患者各项运动功能及提高患者临床总有效率。

3.1.3 运动想象疗法

运动想象疗法(motorlmagerytherapy,MIT)是指为了提高运动功能而进行反复运动想象的治疗方法[12],在治疗过程中必须保持安静的环境，才能达到提高患者注意力的效果，因此MIT更适用于焦虑少的患者。伍溯峰[13]利用运动想象疗法联合针刺疗法治疗脑卒中后偏瘫患者的上肢功能运动障碍，他将脑卒中偏瘫患者分为对照组和观察组，对照组采用临床药物结合康复训练治疗，观察组则在对照组的基础上采用运动想象疗法联合针刺疗法，结果发现观察组上肢运动功能评分和治疗总有效率明显高于对照组。

3.1.4 脑机接口技术

脑机接口技术(braincomputerinterfacetechnology,BCI)是一种连接大脑与外部设备之间的实时通信系统，当人类进行思考时，激活的神经元可利用神经信号来控制外部设备，架起人与机器之间的桥梁。BCI可以利用特殊装置提取脑卒中患者的大脑信号，并通过放大器、过滤器等形成可辨别的信号，从大脑获取信号，分析并将它们转换成命令，最后通过设备将输出命令传出，通过辅助设备帮助患者完成相应的动作，从而形成反馈[14]。方文垚等[15]对20名脑卒中患者在常规治疗基础上进行下肢BCI治疗，结果显示患者下肢肌力和下肢Fugl-Meyer评分明显提高。BCI能推动脑卒中患者偏瘫下肢运动功能的治疗进程，为临床治疗脑卒中后运动功能障碍提供了有效的借鉴[16]。

3.2 中医方面

3.2.1 中药治疗

药物治疗主要起溶栓和疏通血管的作用，血管疏通后患者的症状将会有所减轻。中医学认为缺血性脑卒中属于中风范畴，脑卒中的病位在脑，与其他脏腑关系密切，其病理性质为本虚标实、上盛下虚；其病理病机为痰瘀互阻。中医强调辨证论治，中药四气五味的药性可提高患者的身体协调性，药效多为疏肝健脾、涤痰解郁、益气活血，实践证明中药对比西药对于卒中后抑郁疗效更佳[17]。周秋英等[18]利用化痰通络汤联合康复训练治疗脑卒中缺血性患者，结果发现中药与康复训练联合治疗能有效改善患者的肌张力。化痰通络汤包含半夏、胆南星、茯苓、石菖蒲、枳实、竹茹、人参等多种中药，具有活血化瘀通窍、平肝潜阳、健脾燥湿等功效，但需注意的是对于急性出血性脑卒中，不能使用活血化瘀的中药，避免加重出血，出血性患者要根据具体情况，少量使用活血化瘀的中药。

3.2.2 针刺治疗

针灸是中国传统中医特有的治疗方式，针灸治疗具有气血舒畅、疏通经络等功效，但在急性期，要早期介入并随时观察病人的病情，选择大范围的穴位，在进行针刺时患者会感到肌肉的麻痹，引起肢体的抽动进而恢复患者的功能障碍；在恢复期，联合温针治疗，在针柄上插上艾条进行烧针，若用电针则更能刺激患者的肌肉反应；在后遗症期，患者的肌张力较高，此时对于患者的针刺刺激不能太大，要减少对肌肉的刺激强度。高尚忠等[19]在常规西医治疗的基础上加用中医针灸治疗脑卒中引起的运动障碍性偏瘫患者，用随机法将患者分为对照组和实验组。治疗方法为：对照组接受常规西药治疗；实验组在常规西医治疗的基础上选取相应穴位进行针刺治疗，并在针柄处进行艾灸。通过脑卒中专用生活质量量表(SS-QOL)和运动功能评定表(Fugl-Meyer)对患者的恢复情况进行评价，结果显示：实验组SS-QOL和Fugl-Meyer评分较对照组高。通过针灸治疗方法能取得显著的治疗效果，促进患者运动功能的恢复。

3.2.3 太极拳治疗

太极拳作为国家级非物质文化遗产，由古代的吐纳术和引导术形成一种刚柔相济、内外兼修的中国传统拳术，受到各国人民的喜爱。若长期有规律地练习太极拳可提高肢体的有氧能力，使过高的血压恢复正常，在一定程度上能改善脑卒中患者肢体功能障碍。高血压是出血性脑卒中最常见的病因之一，它与脑卒中具有因果关系，如果高血压长期不治愈则发生脑卒中的概率极高。金成吉等[20]通过检索太极拳对中老年原发性高血压患者血压水平影响的相关研究文献进行Meta分析，进一步探讨太极拳对血压水平的影响，认为太极拳对中老年原发性高血压患者的舒缩压均有不同程度降低。

3.3 中西医结合方面

中西医结合治疗方面更侧重于对脑卒中患者运动功能障碍的治疗，但忽略了康复训练规范的标准和方案，导致康复训练效果不佳。如何结合中、西两种康复治疗理论，是近年中医康复研究的热点，例如：采用中西药物、针灸、推拿、心理治疗及康复训练等综合疗法应用于脑卒中患者。李艳[21]利用针刺配合常规康复训练的治疗方法提高脑卒中患者对自身运动功能的控制能力，160名患者分为研究组和对照组，其中研究组利用针刺配合常规康复训练治疗，对照组只进行常规训练，治疗结束后发现研究组的治疗效果明显高于对照组。朱小燕[22]将80例缺血性脑卒中偏瘫纳入研究，其中对照组进行药物治疗患者病情平稳后开始联合康复训练，而观察组联合针灸治疗使用补法和平补平泻法，其中急性期每周进行十宣刺络放血一次。其治疗方法为三种：第一，对照组与观察组进行NIHSS评分分值的对比，分值越高代表病情越严重；第二，比较两组血清Fib、D-D情况；第三，比较临床疗效情况。结果提示针灸可更好地改善神经功能恢复。

4、小结

综上所述，患者进行肢体运动康复训练能有效恢复脑卒中患者的运动功能障碍，从而降低其致残率，高致残率会降低患者的生活质量，给患者家庭和社会带来沉重的负担。此外，选择合适的早期治疗时机，尽早治疗是显著降低致残率的最佳方法。据调查[23],我国40～74岁居民首次卒中发病率平均每年增长8.3%,中国脑卒中的高发病率，提示社会应投入更多的防控措施，医疗人员不仅要从治疗脑卒中出发，更应注重对卒中患者的健康教育。同时，病人家属在治疗脑卒中的过程中扮演着非同小可的角色，在治疗过程中能陪伴患者进行康复训练，在生活中能使患者保持乐观的心态，可使患者在恢复疾病后大大降低复发率。此外，从脑卒中病因病机方面看，中医的整体观念能提高患者的运动协调能力，使患肢与正常肢体能共同完成大脑下达的运动指令。西医辨病明确以及疗效快的优点是我们不可否认的，但是中西医结合利用中医与西医的各自优点进行取长补短从而阐明病机获得新的医学认识，运用中西医结合现代康复训练技术制定个性化治疗方案，是今后脑卒中患者康复的新方向。

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